Verenvuototautipotilaan hammashoito

Verenvuototautia sairastavan kivun hoito

Verenvuototautia sairastava nainen gynekologilla

C-hepatiitti

Lapsiperhearki hemofilian kanssa

Hemofiliaan liittyviä merkkipaaluja

Suomen Hemofiliayhdistyksen toiminta

Mikrobilääkeohjeet hammastoimenpiteisiin tekonivelpotilailla

Diagnoosikortti

Harvinaiset verenvuototaudit

Perinnöllisten hyytymishäiriöiden genetiikkaa

Hemofiliahoitajan ajatuksia

Hemofilian erityispiirteitä lapsuusiällä

Hemofilian hoito

Hemofilian hoitojärjestelyt Suomessa

Hemofilian taudinkuva

Hemofiliapotilaan sosiaalietuudet

Hemofiliapotilaat ja liikunta ja lääkinnällinen kuntoutus

Hemofilioiden kantaja- ja sikiödiagnostiikka

Hyvän hoidon tavoitteet

Hyytymistekijän vasta-aine

Ikääntyvä hemofiliapotilas

Keskuslaskimoporttien käyttö vaikeaa verenvuototautia sairastavilla lapsilla

Mistä uudelle perheelle tukea & kriisit

Suomen Hemofiliaryhmä

Transitio

Hemofiliapotilaiden tuki- ja liikuntaelimistön ongelmat

Uudet hoitomuodot

Verenvuodon tyrehtyminen

von Willebrandin tauti

Emisitsumabi

Hemofilian hoito
Riitta Lassila

 

Perusperiaatteita verenvuodon estosta eli profylaksista
Kun verisuoni vaurioituu, esim. nivelkalvon pinnalla, ja kudokseen tapahtuu äkillinen verenvuoto, sen nopea tyrehtyminen on ensiarvoisen tärkeää. Toistuvana verenvuoto vaurioittaa kudosta sitä enemmän, mitä useammin sitä esiintyy ja mitä pitempään se jatkuu. Suuria vammoja tulee mieluummin yli- kuin alihoitaa ja kirurgian jälkeen kuntoutuessa on samoin taattava hyytymisen hyvä taso, ettei toipumisessa tule takapakkia. Vamma onkin syytä hoitaa kuten verenvuoto, vaikkei vuodon merkkejä olisikaan, erityisesti kun vammat kohdistuvat pään, kaulan ja vartalon alueelle. Akuutti suuri verenvuoto voi olla hengenvaarallinen, jos se syntyy esim. suolistossa tai aivokudoksessa. Onneksi hemofiliassa tällaiset ilman aiheuttajaa ilmaantuvat hengenvaaralliset vuodot ovat harvinaisia, mutta niille voi altistaa paikallinen vika tai kohonnut verenpaine, aivan kuten ilman hemofiliaakin.

Hemofiliassa, joko hyytymistekijä VIII:n vajeessa eli A-hemofiliassa tai tekijä IX:n vajeessa eli B-hemofiliassa, verenvuoto voi ilmaantua ilman selvää syytä tai pienestäkin kudosvauriosta. Vuototaipumusta voidaan hallita vuotoja ehkäisevällä puuttuvan hyytymistekijän säännöllisellä korvaushoidolla, profylaksilla. Tällöin vaikea hemofilia saadaan lievenemään keskivaikeaksi tai lieväksi ja vuotoalttius vähenee. Uuden polven hyytymistekijävalmisteiden puoliintumisaikaa on onnistuttu pidentämään: hyytymistekijää FVIII n. 1.5-kertaiseksi ja hyytymistekijää IX jopa moninkertaisesti. Tämä tarkoittaa käytännössä aikaisempaa harvempaa annostarvetta (esim. 1-2 kertaa/viikko A-hemofiliassa ja kerran/1-2 viikkoa B-hemofiliassa) ja toisaalta hyytymistekijän parempaa perustasoa, jolloin verenvuotojen estosuoja paranee. Hoidon suunnittelussa ja seurannassa huomioidaan potilaan yksilölliset tarpeet, vuototaipumuksen luonne, mahdolliset kohdenivelet, fysioterapian toteuttaminen, muut perussairaudet, yksilöllinen hoitovaste eli hyytymistekijätasojen käyttäytyminen ajan funktiona (farmakokinetiikka) ja hoidon tehostamista vaativat tilapäiset tarpeet, kuten vammat tai leikkaushoito ja siitä kuntoutuminen. Pitkävaikutteiset valmisteet ovat näin parantaneet hoidon kustannustehokkuutta. Tutkimus on kohdistunut viimeaikoina keskivaikean ja lievän tautimuodon arviointiin ja vuotoja ehkäisevän hoidon mahdollisuuksiin myös tällä potilasryhmällä. Profylaksi tulee kyseeseen jos vuototaipumus on kiistaton ja tavoitteena kaikkineen on 0-vuotojen linja tulevaisuudessa. Hyytymistekijätasojen tavoite on noussut asteittain 1%:n tasosta 3-5%:iin ja tulevaisuudessa 10-15% tasot ovat uudistuvan hoidon tavoitteena.

Myös uusi A-hemofilian hoitomuoto, joka voidaan annostella ihonalaisesti viikoittain, kahden tai neljän viikon välein, on tullut vaihtoehdoksi joko vasta-ainepositiiviselle tai ilman vasta-aineita olevalle lapsi- tai aikuispotilaalle. Kyseessä on emisitsumabi eli hyytymistekijä VIII:a matkiva molekyyli, joka yhdistää hyytymistekijä IX:n ylläpitääkseen perushyytymisaktiivisuutta, joka vastaa n. 20%:a normaalista. Emisitsumabi tarjoaa hyvää suojaa verenvuodoilta, mutta ei sovellu verenvuodon hoitoon, joten hyytymistekijää (FVII vasta-ainepostiivisilla ja FVIII vasta-ainenegatiivisilla) täytyy annostella vaikean vamman tai merkittävän verenvuodon tai suuremman kirurgisen toimenpiteen yhteydessä. Emisitsumabihoito helpottaa huomattavasti hemofilian hoitoa, sillä suonensisäistä reittiä ei tarvita. Myös muita uusia ihonalaisesti annosteltavia hoitostrategioita kehitetään, jotka jarruttavat hyytymistä sääteleviä elimistön omia molekyylejä, kuten antitrombiinia tai proteiini C:ä.

Geeniterapia on ottanut merkittäviä edistysaskelia, erityisesti B-hemofiliassa. Kaikkineen hemofilian hoidossa tapahtunut kehitystyö on ollut innovatiivista ja lupaavaa tulevaisuutta ajatellen. Hoidon turvallisuus on jatkuvassa tarkkailussa. Hyvän hoitovasteen aikaansaamiseksi ja ylläpitämiseksi potilaan säännöllistä seurantaa ja monialaista hoitoa jatketaan hematologisessa yksikössä hoitovaihtoehdoista riippumatta.

Hemofiliahoidon säännöllinen arviointi ja seuranta ovat tärkeitä
Kaikki edellä mainittu korostaa säännöllisen seurannan merkitystä, ja potilaalla tulee olla pari kertaa vuodessa ja aina (24 tuntia /7 päivää) akuutissa tilanteessa yhteys hemofilian hoitoon perehtyneeseen lääkäriin, yleensä hematologiin yliopistosairaaloissa ja verkostoitumalla oman paikkakunnan terveydenhoitoon. Eurooppalaisella ja maailmanlaajuisella tasolla on sovittu rekisteriseurannoista ja hoidon perusperiaatteista. Euroopassa on etenevä EUHASS-rekisteri, jossa kaikkia verenvuototautipotilaiden komplikaatioita tai mahdollisten perussairauksien ilmaantumista ja hoitokeinoja rekisteröidään 3 kk välein etenevästi. EUHANET-organisaation kautta (www.euhanet.org) on luotu myös hoidon yhtenäiset kriteerit ja hoitoyksikön vaatimukset, jolloin kaikkien maiden hemofiliakeskukset löytyvät helposti yhteystietoineen. Näiden kansainvälisten verkostojen kautta hoidon turvallisuusseuranta on parantunut, sillä jos ilmenisi jotakin odottamatonta, tieto siitä saadaan saman tien jakeluun keskuksille (ns. rapid alert). Näin on helppo vaihtaa kokemuksia harvinaissairauden nopealla tahdilla uudistuvista hoidoista. Vuosittain järjestetään kattavaa koulutusta verenvuototautien monialaisista hoidoista kaikille hoitotahoille ja –yksiköille.

Puuttuvan hyytymistekijän korvaushoidon käytäntöjä
Diagnoosivaiheessa ja seurannassa tarvitaan asiantuntijuutta ja monialaisuutta. Hemofiliahoitajilla on merkittävä rooli veritieyhteyksien opettamisessa ja ongelmatilanteissa he antavat tukea. Hoitovasteiden mittaus laboratoriossa vaatii erityisosaamista (hyytymistekijä VIII, IX ja von Willebrandin tauti). Hyytymistekijäkorvaushoitojen farmakokinetiikka tutkitaan vähintään kahdessa aikapisteessä (mittaukset yleensä 4, 24, 48 ja 72 tunnin kuluttua annostelusta lääkevalinnasta tai tilanteesta riippuen) kun hoito suunnitellaan ja tutkimus uusitaan valmisteen vaihdoissa tai vuoto-oireiden mahdollisesti muuttuessa. Tämän kansainvälisen sähköisen farmakokineetiikan arvioinnin mahdollistaa ns. WAPPS-järjestelmä, jossa väestöpohjaisesti kerätään suuri määrä vastearviotuloksia yhtenäiseen valmiste-riippuvaiseen tietokantaan, jonka avulla potilaan hoitovasteita voidaan arvioida ja hoidon toimivuutta yksilöidä.

Lapsilla verenvuotoja ehkäisevä, säännöllinen puuttuvan hyytymistekijän korvaushoito (profylaksi) on erityisen tärkeää, jotta vältetään kasvuun vaikuttavien nivel- tai lihasvuotojen esiintyminen tukielinten herkässä kehitysvaiheessa. Lapset eivät myöskään liikkuessaan hallitse kaikkia toimiaan ja altistuvat siten vammoille. Hemofilia havaitaankin viimeistään silloin, kun lapsi alkaa kääntyillä, kontata ja kaatuilla, tai jo synnytyksen yhteydessä, jos päähän on ilmaantunut laajaa verenpurkaumaa tai varhaisimeväiskaudella on ilmaantunut poikkeavia mustelmia tai muita vuoto-oireita. Joskus vanhempia voidaan epäillä lapsen pahoinpitelystä. Tällaisessa tilanteessa vuotopaikkojen tai mustelmien sijainti kuitenkin yleensä erottaa verenvuototaudista johtuvat kolhut. Jokin lääkärin suorittama pieneltä vaikuttava toimenpide tai hampaanpoisto voi ilman tietoa hemofiliasta aiheuttaa ensimmäisen merkittävän verenvuodon, jolloin vuototaipumus paljastuu. Tyypillistä on, että lievä tai keskivaikeakin tauti diagnosoidaan vasta myöhemmin nuoruudessa tai aikuisiässäkin.

Verenvuotoja ehkäisevä korvaushoito helpottaa hemofilialapsen kasvua ja mahdollistaa hänelle normaalin lapsuuden ja sen harrastukset. Aikuisten on syytä kannustaa lasta harrastuksiin – ehkei ammattimaiseen jääkiekkoon, jalkapalloon tai rajuimpiin kontaktilajeihin – mutta lihaskuntoa ylläpitävään ja lihavuuden kehittymistä estävään liikuntaan. Tällä kannustuksella ei ole pelkästään fyysisesti edullisia vaikutuksia, vaan näin hemofilialapsi voi elää täyttä elämää, sen sijaan että häntä ylisuojeltaisiin ja seurauksena olisi muista poikkeava leima. Elinikäistä profylaksia säädetään elintapojen, harrastusten, vuototaipumuksen, mahdollisten oheissairauksien ja yksilöllisen lääkevasteen perusteella. Vuotoja ehkäisevällä hoidolla voidaan turvata fyysiset harrastukset ja välttää nivelvauriot ja säilyttää hyvä toimintakyky ikääntyessäkin. On viisasta varautua ennakkoon suurempiin fyysisiin rasituksiin, esim. matkailun tai lomailun yhteydessä, käyttämällä tehokasta profylaksia. Annoksesta ja sen tiheydestä on syytä keskustella hoitavan lääkärin kanssa. Hoitoannos on järkevää antaa ennen rasitustilannetta tai yleensä aamuisin. Yötä vasten levossa ei hyödynnetä annoksen parasta tehoa, mutta joskus levossakin hyvä hyytymistekijätaso voi parantaa päivän kolhut.

Ensimmäiset korvaushoidon pistokerrat tulee harjoitella sairaanhoitajan tai lääkärin ohjeistamana. Käsien laskimoista yleensä löytyy pistämiseen hyvin sopiva suoniyhteys tai muutamakin. Pistämisessä käytetään ohutta siipineulaa, jonka kautta piston onnistuminen (veri virtaa esteettä suonesta letkuun) ja lääkkeen annostelu sujuvat helposti. Lapsilla käytetään keskuslaskimoporttia eli “pakkia” (ks. Kaisa Vepsäläisen teksti "Hemofilian Erityispiirteitä Lapsuusiällä"), johon vanhemmat tai lasta hoitavat koulutetut henkilöt voivat korvaushoidon pistää, kunnes usein jo esikouluiässä omatoiminen pistäminen alkaa sujua ja pakki voidaan poistaa. Pakin vaarana ovat vereen leviävät infektiot, mutta Suomessa nämä ovat olleet hyvistä hygienia- ym. käytännöistä johtuen erittäin harvinaisia.

Uudet verenvuodon eston strategiat onnistuvat ihonalaisilla pistoksilla tai kerta-annoksisella geeniterapialla
Veren hyytymisen erinomaisen perustutkimuksen kautta on löytynyt uusia väyliä hemofilian hoitoon. Ne tuovat potilaan arkeen ja hoidon toteuttamiseen selvää helpotusta. Ensilinjassa näitä uusia strategioita (ks. Veren hyytyminen kpl, kuva 2) on testattu A-hemofilian vaikeimmissa pulmissa, eli vasta-ainepositiivisten potilaiden hoidossa sekä aikuisilla että lapsilla.

Emisitsumabi (Hemlibra – laitetaanko kauppanimet) on näistä ensimmäinen ja saanut myyntiluvat sekä vasta-ainepositiivisten (eli inhibiittoripotilaiden) että -negatiivisten eli tavanomaista A-hemofiliaa sairastavien verenvuotojen estoon. Emisitsumabia annostellaan ihon alle säännöllisesti potilaalle sopivan antotiheyden mukaan joko kerran viikossa tai kahden tai neljän viikon välein. Näin toimien saavutetaan eräänlainen hyytymisjärjestelmän parannettu taso, joka suojaa vuodoilta joko täysin tai ainakin mainittavasti vähentää vuototaipumusta. Jos uuden lääkkeen aikana kuitenkin tulisi verenvuoto, täytyy hoitolinjoista sopia. Potilaan arvio ennen hoidon aloitusta, mahdollisten verisuonitukosriskitekijöiden kartoitus ja hoito, säännöllinen seuranta ja välitön asiantuntija-arvio akuuteissa sairaustiloissa on ehdottoman tärkeää. Akuutteja tilanteita ovat vammat, äkilliset voimakkaat kivut, vaikeat tulehdustilat ja vakavien perussairauksien (esim. syöpäsairaus tai sydämen eteisvärinä) ilmaantuessa tai epäiltäessä verenvuotoa tai verisuonitukosta, jotka saattavat aiheuttaa salakavalasti samanlaisen oirekuvan (esim. voimakas päänsärky, tajuttomuus), joka selviää nopeilla kuvantamistekniikoilla ja verikokein. Nämä tilanteet ovat hoitaville lääkäreillekin uusia uusien hoitomuotojen yhteydessä, joten kokemusten vaihtoa, koulutusta ja valveutuneisuutta vaaditaan. Vuotohäiriön hallinta on jatkossa entistä enemmän hyytymisen kokonaisarviota, hoidon yksilöintiä potilaan ja hoitotahon yhteisen näkemyksen sekä oirekuvien ja kliinisen että laboratoriotiedon yhdistämistä. Laboratorion tulee luoda uusia tapoja mitata veren hyytymistä luotettavasti em. tilanteissa. Yhteistyö kliinikoiden ja muiden toimijoiden kanssa korostuu hoitomuotojen kehittyessä. Monialaista hoitoa, erityisesti fysioterapiaa, kivun hoitoa, psyykkistä tukea tulee olla tarjolla kaikille vuototautia sairastaville potilaille ja heitä hoitaville vanhemmille. Vertaistuen tarve on jatkuva, ja siten potilasyhdistyksen toiminta on erittäin tärkeää.

Emisitsumabin jälkeen on kehitetty muita hoitomuotoja, joista fitusiraani eli antitrombiinin estäjä on pisimmällä. Nämä ovat myös ihonalaisesti annosteltavia valmisteita, mutta joiden spesifiset vaikutukset ja vaikutusajat eroavat emisitsumabista. Ne myös soveltuvat B-hemofilian hoitoon. Edellä mainitut valmistautumiset ja turvallisuusnäkökohdat ovat keskeisiä. Tutkimustyön hedelmät alkavat olla kypsiä, ja on upeaa, kun hoitomahdollisuudet paranevat ja helpottuvat käytännössä. Myös geeniterapia on pitkien tutkimusjaksojen jälkeen toteutumassa, ja ensimmäisiä kliinisiä tutkimuksia on hyvien hoitotulosten myötä tarjolla, alkuun erityisesti B-hemofiliassa. Siinä hyytymistekijä IX:n geeniaines kuljetetaan vektorin avulla maksaan suonensisäisellä kertainfuusiolla, jolloin maksasolut alkavat tuottaa hyytymistekijä FIX:ää pysyvällä keskimääräisellä 30-35%:n vasteella. Alkuun on syytä seurata tilannetta tiheästi, sillä maksaärsytys voi johtaa heikkoon hyytymistekijän muodostumiseen. A-hemofilian geeniterapian haasteena on ollut vasteen hiipuminen n. 4-5 vuoden kuluessa.

Verenvuodon hoito
Verenvuodon sattuessa tai sille altistaneessa tilanteessa, kuten esim. kolarissa tapahtuvassa retkahdusvammassa tai revähdyksessä, tulee korvaushoito aloittaa välittömästi. Jos potilaalla on emisitsumabi käytössä, tarvitaan hyytymistekijän annostelua tilanteen mukaan. Ns. FVIII:n ohittavista valmisteista vasta-ainepositiivisessa A-hemofiliassa emisitsumabin rinnalla voidaan käyttää hyytymistekijä FVII:ä, NovoSeveniä, mutta FEIBAA ei suositella verisuonitukosriskin kasvaessa yhdistelmähoidossa.

Ilman emisitsumabia FVIII:n tai FIX:n annostelun tulee olla tavanomaista vuotoja ehkäisevää hoitoa suurempi ja hoidon keston muutamia päiviä vasteen mukaan. Jos profylaksiannos on esim. 2000 yksikköä, tarvitaan vuodon tyrehdyttämiseen esim. 2-3-kertainen hyytymistekijämäärä. Vaikka vuoto vaikuttaisi nopeasti loppuvankin, hoitoa kannattaa jatkaa trauman vaikeusasteesta riippuen 6 - 12 tunnin välein muutama annos, sillä jälkiverenvuotojen mahdollisuus on olemassa. Hyytymistekijä VIII aktiviteetti vähenee elimistössä puoleen lähtöarvosta n. 12 tunnin kuluessa ja tekijä IX n. 20 tunnin kuluessa normaalin aineenvaihdunnan seurauksena. Uusilla pitkävaikutteisilla valmisteilla nämä ajat ovat 1.5 (FVIII) - 3- jopa 5 (FIX) -kertaisia.

Hyytymisen tehostuessa on ymmärrettävää, että hyytymistekijän kulutus kasvaa aktiivisen verenvuodon ja leikkauksen aikana, ja tällöin annostelun on katettava tämä suurentunut tarve ja myös nopeutunut aineenvaihdunta. Annosväli on A-hemofiliassa 8 tuntia ja B-hemofiliassa 12 tuntia vuodon ja toimenpiteiden yhteydessä. Pitkävaikutteisilla valmisteilla 1-2 ensiannosta toimivat yleensä samoilla periaatteilla, mutta hoitovaikutus on yleensä pitkäkestoisempi, ja sen tulee perustua hoidon aiheen ja laboratoriovasteen mukaisesti.

Verenvuodon jälkeen raajaa kannattaa lepuuttaa 1 - 2 vuorokautta, mutta varhainen liikkeellelähtö asteittain on myös tärkeää hoidon lopputuloksen kannalta. Silloin vältytään nivelten ja lihasten jäykistymisiltä ja liikerajoituksien kehittymiseltä. Kuntoutushoidon yhteydessä korvaushoitoa tulee tehostaa. Hyvät fysioterapeutin ohjeet ovat arvokkaita omahoidon tueksi, mutta myös ammattilaisen vierihoidossa lähetteellä.

Hoidon tarve
Lääkehoitoa vaativia tilanteita ovat nivel-, lihasvuoto, kasvojen, kaulan, suun, kielen ja silmän vammat, pään isku, niskan retkahdusvamma (esim. autokolari), epätavallinen päänsärky, kova kipu tai turvotus missä tahansa, kaikki vammat, kuten nyrjähdykset ja ompelemista vaativat haavat tai kajoavat hoitotoimet (esim. punktiot). Joustosidos ja alun jääpussi ovat tukihoitoja hyytymistekijäkorvaushoidon rinnalla.

Lievää A-hemofiliaa tai von Willebrandin tautia hoidetaan pienen tai kohtalaisen verenvuodon pysäyttämiseksi desmopressiinillä (OctostimR), jota on saatavana nenäsumutteena tai ihon alle pistettävänä. Sitä voidaan myös annostella suonensisäisesti. Annos on 0.3 µg/kg suonensisäisesti tai ihon alle sekä 150 µg nenäsumute yhtenä (kun potilaan paino alittaa 50 kg) tai kahtena sumutteena (kun potilaan paino ylittää 50 kg). Desmopressiini vapauttaa elimistön varastoista hyytymistekijä VIII:a 2 - 4 kertaisen määrän perustilanteeseen verrattuna. Tämä riittää pysäyttämään pienen vuodon tai estämään vuotoa pienten toimenpiteiden yhteydessä. Hoito ei sovellu pienille lapsille, verenpainetaudissa tai sydän- ja verisuonisairauksien yhteydessä. Siihen liittyy nesteen kertyminen virtsan erityksen vähentyessä. Desmopressiinin käytön yhteydessä on syytä välttää nesteen ylimääräistä nauttimista ja suolan lisäämistä voi suositella. Annoksia kannattaa ottaa korkeintaan 2 - 3 kertaa 12 tunnin välein, koska desmopressiinille kehittyy hoitovasteen heikkeneminen. Joka tapauksessa jos verenvuoto ei tässä ajassa asetu, on hakeuduttava saamaan hyytymistekijän korvaushoitoa. Hoitoon liitetään varhaisen hyytymän liukenemisen estämiseksi suun kautta otettava traneksaamihappo (CaprilonR tai CyklokapronR).

Keskivaikeassa ja vaikeassa A hemofiliassa 1 yksikkö valmistetta painokiloa kohden nostaa plasman FVIII tasoa 2 %-yksikköä. Eli FVIII annos (yksikköä) = haluttu nousu (%) x paino x 0.5 (ks. taulukko). Pieni vuoto, kuten tuore itsestään alkanut nivel- tai lihas- tai limakalvovuoto hoituu 20 - 30 %-yksikön hyytymistekijätasolla tavallisesti kerta-annoksella. Suurin osa hoidon tarpeesta on tällaisia. Kivun laantuminen on paras merkki vuodon asettumisesta. Turvotusta voi jatkua muutamia päiviä. Heti hoidon jälkeen kannattaa aktiivisesti kuntouttaa muita niveliä ja lihaksia ja aloittaa mahdollisimman pian kivun laannuttua myös vuotokohdan harjoittelu. Korvaushoitoa voi hyvin jatkaa tai tihentää ohjeiden mukaan näissä tilanteissa, varsinkin jos vuototaipumus samaan niveleen toistuu. Näin vältetään ns. kohdenivelen syntyminen, joka voi johtaa pysyvään nivelvaurioon (hemofilinen artropatia).

Taulukko. Yleisohjeita korvaushoidon toteuttamisesta vuodon tai toimenpiteen yhteydessä

Hoidon aihe
Alkuannoksella tavoiteltu pitoisuus (%-yks) FVIII annos (yks/kg)+ FIX annos (yks/kg)+ Hoidon kesto(vrk)
Vaikea nenäverenvuoto++ 20-30 10-15 20-30 kerta-annos
Suuri limakalvovuoto++ 20-30 10-15 20-30 kerta-annos
Nivelvuoto, pieni, tuore 20-30 10-15 20-30 kerta-annos
Nivelvuoto, iso, vanha 30-50 15-25 30-50 1-3 annosta
Lihasvuoto 40-60 20-30 40-60 1-3 annosta

Verivirtsaisuus

30-50 15-25 30-50 1-useita
Ruuansulatuskanavan vuoto++ 40-60 20-30 40-60 useita
Vatsaontelon takainen vuoto 40-60 20-30 40-60 useita
Vamma, vaikka ei vuotoa 40-60 20-30 40-60 2-3
Hampaanpoisto++ 50 25 50 1-2
Kielen tai nielun vuoto++ 50-80 25-40 50-80 3-4
Vammasta johtuva vuoto, leikkaus++ 80-100 40-50 80-100 7-14
Kallonsisäinen vuoto 100 50 100 vähintään 14
+ Jatkohoitoannos on sama tai puolet alkuannoksesta, FVIII 8-12t ja FIX 12-24 t välein vudoon vaikeudesta riippuen
++ hoitoon liitetään antifibrinolyytti


Jos vuodon hoidon alku viivästyy tai vuoto on laaja-alainen tai syntynyt trauman seurauksena, tulee hyytymistekijätason nousta yli 50 %:n ja siten annosta on laboratoriokokeiden perusteella nostettava ja annostelua on jatkettava pitempään, yleensä muutamia vuorokausia. Erityisesti lihasvuodot vaativat pitkäjänteisempää hoitoa. Pitkävaikutteiset hyytymistekijät (EHL, extended half life) ovat tässä mielessä eduksi.

Raajaa kannattaa lepuuttaa, kunnes kipu hellittää ja kuntoutuksen yhteydessä on syytä ottaa muutamia annoksia tai siirtyä joksikin aikaa säännönmukaiseen hyytymistekijäannosteluun, esim. parin viikon ajaksi, ellei profylaktinen hoito ole muutoin tarpeen, esim. keskivaikeassa tautimuodossa. Nivelen pingottuessa hankalasti, on syytä turvautua nivelpunktioon, jossa korvaushoidon suojassa nivel tyhjennetään verestä. Tämä voi onnistua tuoreen vuodon yhteydessä ja kokeneen lääkärin toimesta.

Emisitsumabin tai muiden uusien strategioiden yhteydessä kerätään kokemuksia leikkaushoitojen toteutuksista ja erilaisten vaikeiden vuototilanteiden hoidoista. Emisitsumabin tapauksessa pienten tai keskisuurtenkin vuotojen yhteydessä on jääty seurantalinjalle, ja verenvuoto on asettunut kohtuullisen vaivattomasti emisitsumabin taustasuojan vuoksi. Näistä tilanteista opitaan uutta kaiken aikaa, ja täten hoidon perusperiaatteissa voi tapahtua muutos, eli ei tarvitakaan heti hyytymistekijää. Traneksaamihappo (CaprilonR, CyklokapronR) tukihoitona voi riittää tyrehdyttämään vuodon yhdessä emisitsumabin taustavaikutuksen kanssa.

Selvä vamma tai loukkaantuminen edellyttää hyytymistekijähoidon aloitusta, vaikka merkkejä vuodosta ei olisikaan. Näin ehkäistään vuodon ilmaantumista tai pienennetään verenvuotoa. Vakavat vuodot tai vammat vaarallisille alueille, kuten päähän, niskaan, selkärankaan, rintakehään, vatsaan ja kaulaan tai kieleen tulee aina hoitaa nopeasti ja tehokkaasti. Ne vaativat sairaalaseurantaa, verinäytteitä ja kuvantamistutkimuksia ja joskus hätäleikkausta.

Virtsatievuoto voi olla hankala ja pitkäkestoinen. Yleensä siihen auttaa muutaman vuorokauden vuodelepo ja runsas nesteen nauttiminen. Jos vuoto ei parissa päivässä lakkaa tai se on runsasta, tulee aloittaa korvaushoito 2 - 3 kertaa päivässä muutaman vuorokauden ajan. Muissa limakalvovuodoissa käytettävää traneksaamihappoa (CaprilonR, CyklokapronR) tulee välttää virtsajohdinten tukosvaaran vuoksi, mutta lääkärin kannanotto tässä on tärkeä.

B-hemofilian hoito
Hoitoperiaatteet eivät eroa A-hemofilian hoidosta, mutta annokset ovat suurempia suuremmasta lääkkeen tilavuusjakautumisesta johtuen. Vuotojen hoidossa annokset ovat yleensä n. kaksinkertaisia (ks taulukko 1). Hyytymistekijä IX kuitenkin puoliintuu hitaammin kuin tekijä VIII, ja annosväli on 12 t. Tämä ilmiö on ollut hyödyksi myös kun on kehitetty pitkävaikutteisia hoitoja. Myös hyytymistekijä IX:n jakaantuminen verisuonistoa ympäröivään kollageenikerrokseen on mielenkiintoinen havainto, joka voi olla vaikuttamassa hyytymistekijä IX:n vaikutuksen keston pitenemiseen ja edullisen paikantumiseen verenvuodon yhteydessä. Uusilla pitkävaikutteisilla valmisteilla voidaan ylläpitää jopa 15-30%:n hyytymistekijä IX:n pitoisuuksia esim. kerran viikossa tapahtuvan annostelun kautta.

Tärkeitä hoidon tukipilareita ja pikkukikkoja
Ylipainon välttäminen ja lihaskunnon ylläpito ja mieluummin vahvistaminen ovat keskeisiä hemofiliahoidon tavoitteita. Näillä toimilla voidaan välttää tarpeetonta raajojen nivelrasitusta ja ehkäistä vuotoja. Myös verenpainetaudin riski pienenee, mikä on tärkeää vakavien vuotoriskien (esim. aivoverenvuoto) estossa ja hallinnassa. Jos on todettu verenpainetauti, tarvitaan tehokas lääkitys, jonka tavoitteena on ettei verenpainelukemat 140/90 mmHg ylity. Esimerkiksi hemofilian kantajilla on 5-kertaisesti suurentunut aivoverenvuotoriski, ja heillä verenpaineen normitavoitteet ovat tärkeitä.

Akuutin vuodon yhteydessä kylmä edistää alkuun haavan paranemista aiheuttaessaan verisuonten supistumisen. Kuitenkaan pitkään kylmäpakkausta tai muuta paikallista kylmää ei ole syytä käyttää, sillä veren hyytymisen optimilämpötila on kehon normaali lämpötila. Alkuun kuitenkin verisuonten supistuminen vähentää vuodon määrää ja tulehdusreaktiota. Lapsipotilaalla kylmäpakkausta tulee käyttää lyhytaikaisesti, koska hän ei välttämättä osaa ilmaista epämiellyttävyyttä ja mahdollista ihon paleltumista. Kylmällä, kohoasennolla ja kompressiolla eli kolmen K:n säännöllä traumojen hoidossa on edelleen vankka sija esim. käsien ja jalkojen urheiluvammojen yhteydessä. Kylmähoidolla on myös kipua vähentävää ominaisuutta. Myös eräät tulehduskipulääkkeet, kuten koksibit (ArcoxiaR, CelebraR) ovat erinomaisia verenvuotopotilaille, sillä toisin kuin tavanomaiset tulehduskipulääkkeet (kuten BuranaR, KetorinR, VoltarenR), koksibit itse asiassa kiihdyttävät trombosyyttien toimintaa ja ovat siten eduksi vuodon jälkeisen kivun hoidossa. Vaikeiden nivelvaurioiden aiheuttaman kivun hoito vaatii myös hyvää fysioterapiaa ja kuntoutuksen omatoimista pitkäjänteistä toteutusta. Mahdollisista apuvälineistä ja ammattilaisen suunnittelemasta kipulääkityksestä ja toisinaan psyykkisestä tuestakin on merkittävää apua.

Limakalvovuodoissa traneksaamihappo (CyklokapronR tai CaprilonR tabletit tai infuusioneste) on tärkeä osa hoitoa, mutta siitä on hyötyä muissakin verenvuodoissa ja jälkivuodon estossa. Traneksaamihappo estää hyytymää liuottavaa (fibrinolyyttistä) järjestelmää. Sitä käytetään yleensä muutaman päivän - viikon ajan. Suun limakalvovuodoissa, esim. kieleen tai poskeen purtaessa tai hammaslääkärin vastaanotolla traneksaamihappoliuoksen purskuttelu on oiva apu estämään ienvuotoa tai hampaanpoiston jälkeistä vuotoa. 5 ml ampulla Caprilonia liuotetaan pieneen määrään vettä ja sitä purskutellaan suussa 4 - 6 kertaa päivässä. Lääkeliuos saa vaikuttaa parin minuutin ajan ja sitten se syljetään pois. Kun esim. suolistosta otetaan näytepaloja, traneksaamihapon käyttö on hyödyllistä. Verivirtsaisuuden hoitoon traneksaamihappo ei sovellu, koska se voi aiheuttaa virtsateiden hyytymiä, jotka mekaanisen esteen aiheuttaessaan voivat vaurioittaa munuaisia. Haavojen hoidossa traneksaamihapon vaikutus sideharsotaitokseen kostutettuna kohdistuu myös haavapintaan ja jouduttaa haavan paranemista.

Erityistilanteita

Leikkaukset

Kaikkeen leikkaustoimintaan yleensäkin tarvitaan etukäteen hyvin suunniteltu korvaushoito-ohjelma. Se riippuu toimenpiteen laadusta, laajuudesta ja vasteesta korvaushoitoon. Suunnittelun tulee tapahtua hemofilian hoitoon perehtyneen lääkärin toimesta ja se edellyttää hyytymisjärjestelmän vasteen seurantaa. Yleisperiaatteena on ensipäivinä ylläpidettävä 80 - 100 % hyytymistekijätaso ja hoidon jatkuminen vähintään 1 - 2 viikkoa kevennetyllä annoksella. Aina ennen hoidon toteuttamista tulee varmistua, ettei potilaalla ole hyytymistekijävasta-aineita, joita saattaa myös kehittyä leikkauksen aikaisen tihennetyn annostelun seurauksena. Myös kuntoutusjakson menestyksekäs toteutuminen tulee varmistaa korvaushoidon turvaamana. Leikkauksen yhteydessä korvaushoito on myös mahdollista toteuttaa jatkuvana infuusiona. Emisitsumabin oheen ei pienissä toimenpiteissä välttämättä tarvita muuta kuin traneksaamihappoa, sillä lääkkeen vaikutusmekanismi tarjoaa verenvuodon tyrehtymiselle edellytykset.


Hampaanpoisto

Hampaiden hyvä hoito on yleisemminkin terveyden tae. Infektiot, joita hoitamattomat hampaat saattavat levittää ientaskujen kautta verenkiertoon voivat johtaa ikäviin seurauksiin. Hammashoito on hyvä keskittää samalle lääkärille, ja hampaanpoisto on aina haaste hemofiliapotilaan verenhyytymiselle. Niinpä se edellyttää n. 50 %:n hyytymistekijätasoa ja antifibrinolyyttistä hoitoa (traneksaamihappo, eli Cyklokapron tai Caprilon tabletit 1 g kolmasti vuorokaudessa n. viikon ajan ja paikallinen purskuttelu, jolloin tabletin voi pureskella ja purskutella parin minuutin ajan pienellä nestemäärällä). Jos toimenpide ei kajoa leukaluuhun, riittää yksi annos hyytymistekijää, mutta useamman hampaan poistossa tai laajemmassa toimenpiteessä tarvitaan hoitavan lääkärin laatima suunnitelma muutaman päivän korvaushoidoksi. Hammaslääkäri myös keskittyy saamaan aikaiseksi hyvän lähtötilanteen kudostasolla paranemisen alkamiseksi.


Rokotukset

Ihonalaisissa rokotuksissa käytetään mahdollisimman ohutta neulaa ja pistokohtaa painetaan tukevasti 10 min ajan. Lihaksen sisäisen injektion suojaksi tarvitaan korvaushoitoannos. Kansanterveyslaitos (KTL) suosittelee sekä A- että B-hepatiittirokotusta säännöllistä korvaushoitoa saaville. Terveydenhoitoyksikkö saa sen korvauksetta KTL:lta.


Tukilääkkeet

Traneksaamihappo (CyklokapronR ja CaprilonR) ovat tärkeitä erityisesti limakalvovuotojen hoidossa, mutta ne auttavat myös leikkausten ja kuntoutuksen yhteydessä lujittamalla hyytymää estäessään sen liukenemista. Annos on 1 - 1,5 g kolmesti vuorokaudessa aikuisille ja 25 mg/kg kolmesti vuorokaudessa lapsille. K-vitamiinilla tai kalsiumilla ei ole käyttöä, ellei ole niiden osoitettua puutosta tai imeytymishäiriötä. Kalsium- ja D-vitamiinilisä kuitenkin ovat eduksi luun kunnolle. Hemofiliassa esiintyy osteoporoosia, joka altistaa luunmurtumille. Kipulääkkeistä kerrotaan erillisessä kappaleessa.


Hemofilian kantajan hoito

Hemofilian kantajalla voi olla sen verran matala hyytymistekijätaso, että vuodolle altistavissa tilanteissa, kuten leikkauksessa tai synnytyksessä, verenvuoto ei helposti tyrehdy. Tasot voivat olla puolet normaalista tai matalampiakin, mikä tulee esiin vuototaipumuksena esim. kuukautisten tai traumojen yhteydessä. Näin ollen kantajan hyytymistekijätaso tulee selvittää ennen toimenpiteitä ja suunnitella verenvuotoja ehkäisevä hoito tarvittaessa. Perinnöllisyysneuvonnasta ja hyytymislääkärin vastaanotosta on hyötyä perheenlisäystä suunniteltaessa ja tarkasteltaessa muutoinkin vuototaipumusta. Verenvuodon hallinnasta, kuten kuukautiset, on hyvä keskustella, sillä traneksaamihaposta, desmopressiinistä ja hormonivalmisteista, kuten hormikierukastakin on mainittavaa apua.

Raskaudenaikainen laboratorioseuranta on hyvä kohdentaa mahdollisiin toimenpiteisiin tai viimeistään raskausviikolle 36. Ennen synnytystä elimistö pystyy geenivirheestä riippuen nostamaan FVIII:n tasoja jossain määrin, jolloin korvaushoitoja ei mahdollisesti tarvita. Sama pätee lievään von Willebrandin tautiin. FIX:n tasot eivät korjaannu kantajilla raskauden edetessä. Syntyvän lapsen sukupuoli ja 50%:n mahdollisuus pojalla olla hemofiliapotilas on syytä olla tiedossa mahdollisuuksien mukaan ja napaverinäytteestä asia voidaan varmistaa ensihätään. Luotettava hyytymisnäyte vastasyntyneestä saadaan kuitenkin suoni- tai päänahkapistolla..